Gynécologie · Aide à la décision clinique
Aide à la prescription contraceptive
Conçu et réalisé par Dr KARA-ZAITRI M.A — Gynécologue-Obstétricien
▸
Identification patiente
Nom
Prénom
Date de naissance
Âge
Médecin prescripteur
Date du jour
Critères cliniques de la patiente
Profil général
Âge
Moins de 35 ans
35 – 40 ans
Plus de 40 ans
IMC (Poids)
IMC < 30 (Normal ou Surpoids)
IMC 30 – 34,9 (Obésité grade I)
IMC ≥ 35 (Obésité sévère / morbide)
Tabagisme actif
Non fumeuse
Fumeuse < 35 ans
Fumeuse ≥ 35 ans
Antécédents personnels
Antécédents / Facteurs de risque
(sélection multiple)
Aucun antécédent pertinent
Migraine avec aura (ATCD ou actuelle)
ATCD de TEV ou TVP / EP
HTA non contrôlée (> 160/100)
Cardiopathie ischémique / AVC
Diabète avec atteinte vasculaire
Cancer du sein actuel ou ATCD
Lupus avec anticorps antiphospholipides
ATCD de diabète gestationnel
Autre antécédent mineur (sans CI majeure)
Thrombophilie héréditaire documentée
Non / non recherchée
Oui (Facteur V Leiden, Prothrombine...)
Antécédents familiaux
Cancer du sein familial
Aucun antécédent familial
Risque basal
Apparenté 2e degré atteint
(tante, grand-mère)
Risque modéré
Apparenté 1er degré atteint
(mère, sœur, fille)
Risque élevé
Mutation BRCA1/2 connue dans la famille
Très élevé
Autres antécédents familiaux
TEV / Thrombose chez un apparenté 1er degré
TEV
Cardiopathie ischémique précoce (< 55 ans chez homme, < 65 ans chez femme)
CV
Cancer ovaire / endomètre familial
Gyn
Traitements & situation clinique
Traitements en cours
Aucun / Sans interaction
Anticoagulation en cours (AVK, AOD...)
Inducteurs enzymatiques (antiépileptiques, rifampicine...)
Malabsorption (Chirurgie bariatrique type bypass)
Situation obstétricale
Non enceinte, non allaitante
Post-partum < 6 sem (allaitement)
Post-partum < 6 sem (non allait.)
Allaitement > 6 semaines
Préférences & projet
Projet de grossesse
Oui, dans < 1 an
Dans 1 à 3 ans
Pas à court terme (> 3 ans / indéfini)
Observance prévisible
Excellente (prise quotidienne sans souci)
Inconstante (oublis possibles)
Difficile (décalages, mode de vie)
Protection IST souhaitée
Non (partenaire unique, bilan fait)
Oui / situation à risque
Préférence menstruelle
Sans préférence
Souhaite réduire / supprimer les règles
Souhaite conserver un cycle naturel
Générer l'aide à la prescription
Analyse clinique & Suggestion de méthode
⊕
Renseignez les critères cliniques puis cliquez sur
« Générer l'aide à la prescription »
Générer le rapport
Imprimer (A5)
Rapport structuré
Copier
Sources : OMS — Critères de recevabilité (5e éd. 2024) · CNGOF · HAS · INCa 2023 · ESMO Breast Cancer Guidelines 2024