L'avortement spontané est l'expulsion, avant terme, d'un produit de conception non viable, survenant en dehors de toute tentative volontaire d'interruption de grossesse. La période concernée s'étend de la fécondation jusqu'au seuil de viabilité (22–28 SA selon les référentiels).
| Type | Définition | Référentiel |
|---|---|---|
| Avortement précoce | Avant 12 SA | OMS, ESHRE |
| Avortement tardif | Entre 12 et 22 SA (OMS) ou 28 SA (classique) | OMS / définition classique |
Selon l'OMS, le seuil de 22 SA et 500 g définit la limite inférieure de la viabilité (pays développés). Les avortements tardifs, même isolés, justifient une recherche étiologique d'emblée.
Maladie abortive : le CNGOF retient classiquement 3 fausses couches précoces consécutives avant 14 SA (seuil abaissé à 2 pour les fausses couches tardives, 14-22 SA) ; l'ESHRE (2017/2022) retient 2 pertes quel que soit le terme.
- Taux apparent global : 100 à 150 avortements pour 1 000 grossesses
- 15 à 20 % des grossesses cliniquement reconnues aboutissent à un avortement spontané
- Risque de récidive : 15 % après un 1er avortement · 25 % après deux · 30–45 % après trois
La fréquence réelle est difficile à apprécier en raison des avortements infracliniques non déclarés.
Les causes d'un avortement spontané isolé diffèrent partiellement de celles de la maladie abortive. Pour un avortement isolé précoce, les causes chromosomiques dominent très largement (jusqu'à 70 % avant 6 SA).
| Catégorie | Détail |
|---|---|
| Anomalies chromosomiques50–70 % des pertes précoces < 12 SA |
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| Anomalies et pathologies ovulaires directes |
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| Anomalies utérines et cervicales |
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| Anomalies endocriniennes et métaboliques |
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| Thrombophilies et causes vasculaires |
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| Causes infectieuses |
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| Causes immunologiques |
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| Maladies maternelles générales sévères |
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| Facteurs environnementaux et mode de vie |
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| Facteurs paternels |
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| Causes iatrogènes |
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Avortement tardif isolé : rechercher en priorité une cause mécanique, funiculaire ou déciduale, ou une infection materno-fœtale (listériose) — investigation d'emblée, même sans récidive.
Critères de certitude (CNGOF, consensus international) :
- LCC embryonnaire ≥ 7 mm sans activité cardiaque
- Diamètre moyen du sac gestationnel ≥ 25 mm sans embryon visible
En deçà de ces seuils, la grossesse est d'évolutivité incertaine : un contrôle s'impose avant toute conclusion.
| Situation initiale | Délai de contrôle minimal |
|---|---|
| Embryon < 7 mm, sans activité cardiaque | ≥ 7 jours |
| Sac < 25 mm, vésicule vitelline présente, embryon absent | ≥ 11 jours |
| Sac < 25 mm, sans vésicule vitelline visible | ≥ 14 jours |
À jour : seuils issus de la révision post-2013 (critères Doubilet) — l'ancien seuil de 6 mm / 20 mm est abandonné, exposant sinon à des faux positifs.
5.1 Grossesse anembryonnaire (« œuf clair »)
Sac ovulaire au trophoblaste apparemment normal, sans embryon ni vésicule vitelline.
- Forme confirmée (sac ≥ 25 mm) : sac hypertonique, sphérique, contours nets, souvent dès 8-9 SA en échographie endovaginale moderne
- Forme précoce (sac < 25 mm) : contrôle à distance selon le tableau ci-dessus
5.2 Rétention d'œuf mort avec embryon visible
- Embryon ≥ 7 mm sans activité cardiaque : arrêt certain
- Embryon < 7 mm : contrôle à ≥ 7 jours avant conclusion
5.3 Avortement spontané en cours
Diagnostic clinique. Échographie : sac déformé par le col, trophoblaste partiellement expulsé.
5.4 Rétention ovulaire partielle
- Cavité distendue par échos denses, hétérogènes (> 20 mm d'épaisseur)
- Rétention de caduque (non vraie rétention) à distinguer d'une rétention vraie
- Rétention prolongée → fibrose/calcification = « polype placentaire »
5.5 Utérus vide
Cavité linéaire, plus ou moins échogène. Évoquer systématiquement une GEU en cas de doute ; la décroissance rapide de l'hCG oriente vers l'avortement complet.
6.1 Échographie (examen clé)
- Confirme la grossesse intra-utérine
- Date la grossesse : sac (dès 5 SA), LCC (dès 6 SA)
- Vitalité : embryon (5,5–6 SA), activité cardiaque (7 SA), mouvements actifs (8 SA)
- Oriente l'étiologie : béance, malformation, fibrome, décollement
6.2 Autres examens
- NFS, groupe Rh
- β-hCG sériques — une absence de progression ≥ 66 % à 48h ou une décroissance est évocatrice de non-viabilité
- Prélèvements bactériologiques selon contexte
- Saignements non gravidiques : lésion cervicale ou vaginale — spéculum, frottis/biopsie au moindre doute
- Forme pseudo-abortive de la GEU : MLU+, caduque sans villosités choriales, échographie et cœlioscopie
- Môle hydatiforme : utérus trop gros/mou pour le terme, β-hCG très élevées — échographie diagnostique
- Métrorragies gynécologiques : test de grossesse négatif, vacuité utérine échographique
- Hémorragie : état de choc, perforation, lacération cervicale
- Infection : endométrite, pelvipéritonite, choc septique (surtout avortement incomplet/septique)
- CIVD : rétention prolongée (> 6 semaines) au 2ᵉ trimestre — devenue rare avec la prise en charge précoce
- Perforation utérine (curetage)
- Complications tardives : synéchies, GEU ultérieure, stérilité tubaire, iso-immunisation Rh
9.1 Menace d'avortement
- Repos : mesure de confort, efficacité non démontrée (Cochrane)
- Antispasmodiques si menace légère · Abstinence sexuelle
- Progestérone (PRISM 2019, NICE 2021) : bénéfice démontré chez la femme avec saignement et antécédent de fausse couche, jusqu'à 16 SA
Anti-D — CNGOF 2024 : l'immunoglobuline anti-D n'est plus recommandée avant 12 SA pour fausse couche, grossesse arrêtée, IVG ou métrorragies du 1er trimestre. Indication maintenue au-delà de 12 SA.
9.2 Avortement complet
Douleurs et hémorragie en régression rapide, échographie sans image trophoblastique → ne rien entreprendre. Utérotoniques (Méthergin®). Anatomopathologie systématique du produit.
9.3 Avortement incomplet
- Aspiration endo-utérine : méthode de première intention, jusqu'à 14 SA au moins (OMS, CNGOF)
- Curetage : de moins en moins utilisé en 1ʳᵉ intention (risque de perforation, synéchies)
- Évacuation retardée si infection ovulaire : 24-36h après traitement anti-infectieux (sauf hémorragie vitale)
9.4 Rétention intra-utérine
- 1er trimestre : aspiration après préparation cervicale éventuelle
- 2ᵉ trimestre : bilan d'hémostase, expulsion par misoprostol (Gymiso®) ± mifépristone (Mifegyne®) 36-48h avant — protocole de référence
- Sérum salé intra-amniotique / hystérotomie : méthodes exceptionnelles, quasi historiques
- Anti-D après 12 SA · Parlodel® si > 15 SA (vérifier absence de contre-indication CV/neuro/psy)
9.5 Avortements à répétition — bilan
- NFS, VS, glycémie/HGPO, créatinine, protéinurie 24h, hémostase, bilan lipidique
- Hystérographie ± hystéroscopie · Bilan hormonal (thyroïde, androgènes)
- Anticorps antiphospholipides, anti-DNA (anti-lymphocytes paternels : non recommandé, ESHRE 2022)
- Caryotype des parents si ≥ 3 avortements ou anomalie structurelle identifiée
9.6 Traitement étiologique
- Chirurgical : cerclage, myomectomie, hystéroplastie, section de cloison
- SAPL confirmé : aspirine + HBPM (grade A) — pas d'immunothérapie non validée
- Endocrinien, anti-infectieux ciblé, conseil génétique
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Rapport de session