Ménorragies depuis les premières règles, antécédents personnels ou familiaux de saignement, anémie inexpliquée : TP, TCA, fibrinogène ± facteur Willebrand
Causes non structurelles (COEIN)Coagulopathie, dysovulation (SOPK, dysthyroïdie), endométriale, iatrogène, non classée
Cause iatrogèneDIU, contraception hormonale, anticoagulants, tamoxifène
Si saignements abondants, invalidants ou persistants
Hystéroscopie diagnostique ± biopsie d'endomètre (selon l'âge ≥ 45 ans, l'obésité, l'anovulation chronique) ; IRM pelvienne si adénomyose suspectée ou avant geste chirurgical
⚠ Saignement acyclique — Bilan organique prioritaire
Si examen clinique normalÉchographie pelvienne (endovaginale) + hystéroscopie ± biopsies ; biopsie d'endomètre systématique après 45 ans ou en cas de facteurs de risque
Cause iatrogène fréquenteContraception hormonale (spotting, oubli de pilule), DIU, traitements hormonaux, anticoagulants
Causes utérinesPolype, myome sous-muqueux, hyperplasie de l'endomètre, cancer de l'endomètre
Causes cervicalesCancer du col (biopsies), cervicite (prélèvements bactériologiques), polype
Douleurs pelviennes + fièvre + leucorrhées purulentes → prélèvements (Chlamydia, gonocoque) et antibiothérapie probabiliste sans attendre, selon les protocoles en vigueur ; cœlioscopie réservée aux doutes diagnostiques, à l'échec du traitement ou aux complications (abcès)
⚠ Saignement provoqué — Éliminer un cancer du col
Examen au speculumFrottis cervico-utérin ou test HPV selon l'âge et le calendrier de dépistage
Si lésion visibleBiopsies cervicales immédiates — ne pas attendre le résultat du frottis
Si col normalColposcopie + recherche HPV + prélèvements IST (Chlamydia, gonocoque) ; éliminer une cause vaginale (atrophie, lésion)
CervicitePrélèvements bactériologiques + traitement probabiliste selon le contexte
⚠ Métrorragies post-ménopausiques = cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire En l'absence de THS — exploration de la cavité utérine obligatoire.
Examen clinique systématique
Inspection vulvaire : cancer de la vulve, lichen ?
Speculum : cancer du col, du vagin, vaginite atrophique ?
Épaisseur de l'endomètre + analyse des annexes. Endomètre ≤ 4 mm : cancer improbable (< 1 %), pas de biopsie systématique sauf récidive, persistance ou facteurs de risque. Endomètre > 4 mm, non mesurable ou irrégulier : exploration histologique.
Tumeur de l'ovaire → CA125 ± autres marqueurs, IRM / score IOTA selon l'imagerie
2. Hystéroscopie + biopsies dirigées (examen de référence de la cavité)
Indiquée si endomètre > 4 mm, saignement récidivant ou persistant, facteurs de risque, échographie non contributive ou biopsie « à l'aveugle » non concluante