▶ Contexte de l'hémorragie
Dans quel contexte survient l'hémorragie ?
Sélectionner la situation clinique correspondante.
▶ Période d'Activité Génitale
⚠ Première étape : Éliminer une grossesse
Dosage des β-HCG plasmatiques systématique
Examen clinique complet
- Toucher vaginal : utérus, annexes
- Speculum : col, vagin, cervicite ?
- Frottis ± colposcopie si lésions cervicales
Résultat β-HCG :
Type de saignement
✓ Saignement cyclique — Orientation diagnostique
Bilan de première intentionÉchographie pelvienne + NFS, ferritinémie, bilan de coagulation
Ménorragies fonctionnellesTrouble de la coagulation (Willebrand, thrombopénie), dysthyroïdie, SOPK
Causes organiques utérinesFibrome sous-muqueux, polype endométrial, adénomyose
Cause iatrogèneDIU (cuivre), anticoagulants, tamoxifène
Si saignements abondants invalidants
Hystéroscopie diagnostique ± biopsies d'endomètre selon l'âge et les facteurs de risque
⚠ Saignement acyclique — Bilan organique prioritaire
Si examen clinique normalÉchographie pelvienne + hystéroscopie ± biopsies
Causes utérinesPolype, myome sous-muqueux, hyperplasie de l'endomètre, cancer de l'endomètre
Causes cervicalesCancer du col (biopsies), cervicite (prélèvements bactériologiques)
Causes ovariennesTumeur sécrétante, kyste fonctionnel hémorragique
Causes vaginalesCancer du vagin, vaginite
⚠ Suspicion de salpingite ?
Douleurs pelviennes + fièvre + leucorrhées purulentes → Cœlioscopie diagnostique ± prélèvements
⚠ β-HCG positif → Hémorragie du 1er trimestre
Échographie pelvienne endovaginale en urgence
Grossesse intra-utérine évolutive (± hématome)
Fausse couche spontanée
Grossesse extra-utérine (GEU) — urgence chirurgicale potentielle
Môle hydatiforme
→ Voir outil spécifique "Hémorragie 1er trimestre"
▶ Hémorragie et Grossesse
⚠ Préciser le terme de la grossesse
Le terme conditionne l'orientation diagnostique et l'urgence.
✓ Hémorragie du 1er Trimestre
Échographie endovaginale + dosage β-HCG
Grossesse évolutive intra-utérine(± hématome de décollement)
Fausse couche spontanée(œuf clair, embryon sans BDC, FCS en cours)
Grossesse extra-utérine(masse latéro-utérine, épanchement Douglas)
Môle hydatiforme(aspect vésiculaire + β-HCG très élevés)
→ Voir outil détaillé "Hémorragie 1er trimestre"
⚠ Hémorragie du 2ème Trimestre — Bilan urgent
Rappel : Toute hémorragie au 2ème trimestre impose une hospitalisation pour bilan et surveillance fœtale.
Placenta praevia (insertion basse)
Hémorragie indolore, utérus souple — diagnostic échographique. Ne pas faire de TV.
Hématome rétroplacentaire (HRP) débutant
Douleurs abdominales, utérus hypertonique. Risque de CIVD et souffrance fœtale.
Béance cervicale / Menace d'avortement tardif
Col court (< 25 mm à l'échographie), membranes bombantes. Cerclage à discuter.
Causes cervicales
Polype, cervicite, ectropion — diagnostic au speculum.
Conduite à tenir
- Hospitalisation + monitoring fœtal (RCF)
- Échographie pelvienne en urgence (localisation placentaire)
- NFS, groupe, RAI, bilan de coagulation
- PAS de TV si placenta praevia non écarté
🚨 Hémorragie du 3ème Trimestre — URGENCE
Conduite immédiate
- Hospitalisation d'urgence en salle de travail
- Voies d'abord veineuses + groupe sanguin + RAI
- PAS de TV avant échographie (éliminer placenta praevia)
- Enregistrement du RCF en continu
- Bilan : NFS, TP, TCA, fibrinogène, D-dimères
Placenta Praevia
Hémorragie indolore, utérus souple, diagnostic échographique
Hématome Rétro-Placentaire (HRP)
Douleurs abdominales, contracture utérine, HTA, signes CIVD, souffrance fœtale
Rupture Utérine
Surtout si utérus cicatriciel, douleur intense, signes de choc
Rupture vaisseau chorial (Benkiser)
Signes de souffrance fœtale aiguë, hémorragie d'origine fœtale
→ Voir outil détaillé "Hémorragie 3ème trimestre"
▶ Hémorragie Post-Ménopausique
⚠ Métrorragies post-ménopausiques = Cancer jusqu'à preuve du contraire
En l'absence de THS — bilan histologique obligatoire.
Examen clinique systématique
- Inspection vulvaire : cancer de la vulve, lichen ?
- Speculum : cancer du col, du vagin, vaginite atrophique ?
- Toucher vaginal : masse utérine, masse annexielle ?
✓ Si examen clinique négatif
1. Hystéroscopie +++ (examen de référence)
Visualisation directe + biopsies dirigées
- Cancer de l'endomètre
- Polype endométrial
- Hyperplasie de l'endomètre (simple / atypique)
- Atrophie endométriale
2. Échographie pelvienne
Épaisseur endomètre (seuil suspect : > 4–5 mm) + masse ovarienne
- Tumeur de l'ovaire → marqueurs CA125, CA19-9, ACE
Facteurs de risque — Cancer endomètre
Obésité, ménopause tardive, nulliparité, œstrogénothérapie isolée, hyperplasie atypique, diabète, HTA, syndrome de Lynch, tamoxifène