HTA & Grossesse — Outil Clinique

HAS / CNGOF 2025 • ESC 2024 • ISSHP 2021

Référentiel : Classification des HTA (SFHTA / CNGOF)

Entité	Début / Contexte	PA Seuil (mmHg)	Protéinurie	Signes de gravité
HTA chronique	Avant 20 SA ou < 3 mois post-partum	≥ 140/90	Absente ou préexistante	Non spécifiques
HTA gravidique	≥ 20 SA, résolution ≤ 12 sem post-partum	≥ 140/90	Absente	Absents
Pré-éclampsie (PE)	≥ 20 SA (ou post-partum)	≥ 140/90	≥ 0,3 g/24h (Fréquente mais non oblig.)	Variables
PE sévère	≥ 20 SA	≥ 160/110	Variable	≥ 1 signe de sévérité
Syndrome HELLP	Complication de PE (parfois isolée)	Variable	Variable	Hémolyse, ASAT/ALAT > 2N, Plaq < 100G/L
Éclampsie	Crises convulsives sur contexte PE	Variable	Variable	URGENCE VITALE

Génération du bilan selon tableau clinique

Tableau clinique

Bilan recommandé Protocole

Surveillance Maternelle & Biologique

Paramètre	HTA Légère / PE Modérée	PE Sévère / Signes Gravité
PA / Clinique	2x / semaine (domicile ou HDJ)	Hospitalisation • 4x/j + continu
Bilan Biologique	1x / semaine	Toutes les 12–24h initialement
Signes neuro	Interrogatoire systématique	Neuro-score, post-partum 72h stricte

Surveillance Fœtale — Rappel CNGOF

Situation	Monitoring (RCF)	Échographie	Doppler ombilical
HTA chronique	NST hebdomadaire après 36 SA	Biométrie / 4 sem	Mensuel
HTA gestationnelle	NST 2× / sem si ≥ 34 SA	Biométrie / 3 sem	Bi-mensuel
PE modérée	NST quotidien	Biométrie / 2 sem	2 à 3× / sem
PE sévère / RCIU	NST en continu ou ≥ 2× / j	Hebdomadaire	Quotidien / bi-quotidien

Aide à la décision thérapeutique

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Terme (SA)

Type HTA

Contre-indications / Particularités

Asthme / BPCO Diabète (masquage hypo) Bradycardie / BAV Atteinte hépatique

Protocoles de prise en charge (Synthèse)

▶ HTA Gravidique — Surveillance ambulatoire

PAS < 160 mmHg et PAD < 110 mmHg
Absence de protéinurie significative (Bandelette négative)
Bon état fœtal (mouvements actifs, croissance normale)
Bonne compliance et compréhension des signes d'alarme

Bilan biologique initial NFS, plaquettes, créatininémie, uricémie, ASAT, ALAT, LDH, fibrinogène, RAI

Protéinurie stricte Bandelette urinaire. Si doute, protéinurie des 24h ou Ratio Protéines/Créatinine (anormal si ≥ 30 mg/mmol).

Automesure tensionnelle 3 mesures matin et soir — carnet de surveillance

✓ TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR (Cible : 130–140 / 80–90 mmHg)

1ère intention : Labétalol (Trandate®) 200 mg x2/j per os (max 1200 mg/j)
Alternatives : Nicardipine (Loxen®) ou Alpha-méthyldopa (Aldomet®)

⚠️ Signes d'alarme (Hospitalisation urgente) :
Céphalées intenses, phosphènes, acouphènes, épigastralgies, œdème pulmonaire, oligurie, hyperréflexie.

▶ Pré-éclampsie Modérée — Hospitalisation

⚠️ Indication d'hospitalisation systématique
Surveillance bi-quotidienne PA + bandelette urinaire + surveillance fœtale.

Bilan biologique (à répéter 2x/semaine)

NFS + plaquettes, TP, TCA, fibrinogène
Créatininémie, uricémie, ionogramme
ASAT, ALAT, LDH, bilirubine
Protéinurie des 24h ou ratio P/C

Surveillance fœtale RCF pluriquotidien + Échographie Doppler 2x/semaine + Doppler ombilical

Corticothérapie de maturation Bétaméthasone 12 mg IM x2 (24h d'intervalle) si terme < 34 SA

⚠️ INDICATIONS D'EXTRACTION FŒTALE

≥ 37 SA : Extraction systématique recommandée
34 – 37 SA : Selon évolution clinicobiologique et bien-être fœtal
< 34 SA : Expectative sous surveillance intensive sauf aggravation

🚨 Pré-éclampsie Sévère — URGENCE

CRITÈRES DE GRAVITÉ (SFHTA / CNGOF)

PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg
Oligurie < 25 mL/h ou créatinine > 90 µmol/L
Thrombopénie < 100 G/L — HELLP syndrome
ASAT/ALAT > 2x la normale — douleurs épigastriques
Œdème pulmonaire — SpO2 < 94%
Signes neurologiques : céphalées, phosphènes, éclampsie
Retentissement fœtal : Doppler ombilical diastole nulle/reverse

1. Hospitalisation en URGENCE en maternité niveau III Unité de soins intensifs obstétricaux — Monitoring continu PA + SpO2 + RCF

2. Antihypertenseur IV en urgence (si PAS ≥ 160)

Nicardipine (Loxen®) : 5 mg/h IV (Titration /15 min max 15 mg/h)
Labétalol (Trandate®) : 20 mg IV (Bolus répétables max 300 mg)
Objectif : Abaisser < 160/110 en < 1h sans chute brutale

3. Sulfate de Magnésium (MgSO4) — Prévention Éclampsie

Dose de charge : 4g IV sur 20 min
Entretien : 1 g/h IV à la seringue électrique
Antidote : Gluconate de calcium 1g IV si signes de surdosage

4. Bilan biologique /6h et Décision d'extraction fœtale Extraction en urgence si ≥ 34 SA ou aggravation. Discussion si < 34 SA.

⚠️ PIÈGES & SITUATIONS PARTICULIÈRES

CONTRE-INDICATION DES AINS : Les AINS sont formellement contre-indiqués en cas de PE/HELLP (risque majeur d'insuffisance rénale et d'hypertension réactionnelle sévère).
HTA du post-partum (J3-J6) : Fréquente, souvent transitoire, mais risque réel de PE tardive ou d'éclampsie post-partum (40% des cas surviennent après l'accouchement).
HELLP Atypique : Le syndrome HELLP peut survenir SANS hypertension ni protéinurie dans 15% des cas.
PE sur HTA Chronique : Se manifeste par une aggravation brutale de la PA après 20 SA avec apparition ou majoration d'une protéinurie.

Définitions & Seuils diagnostiques

Seuils diagnostiques (ESC 2024)

PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mmHg à au moins 2 mesures espacées de 4h
Ou PAS ≥ 160 / PAD ≥ 110 en mesure unique confirmée en 15 min.

Pré-éclampsie — Définition

HTA ≥ 20 SA + au moins 1 critère : protéinurie ≥ 0,3 g/24h, atteinte rénale, hépatique (ASAT/ALAT > 2N), hématologique, neurologique, ou utéro-placentaire (RCIU).

HELLP Syndrome (Sibai)

H : Hémolyse (LDH > 600, haptoglobine effondrée, schizocytes)
EL : Élévation enzymes hépatiques (ASAT > 70 UI/L)
LP : Low Platelets (< 100 000/mm³)

Aspirine — Posologie & timing

150 mg/j le soir (Aspégic®), débutée entre 11 et 16 SA (idéalement 12–14 SA), poursuivie jusqu'à 36 SA. Réduction majeure du risque de PE prématurée.

Antihypertenseurs autorisés en grossesse

Molécule	Classe	Voie	Utilisation	Remarque
Méthyldopa	α-central	PO	1re intention (chronique)	Fatigabilité, dépression possible
Labétalol	β-bloquant mixte	PO / IV	1re intention (aigu et chron.)	CI : asthme, bradycardie.
Nifédipine LP	Inhibiteur calcique	PO	1re intention (chronique)	Éviter sublinguale.
Nicardipine	Inhibiteur calcique	IV	Urgence hyperT sévère	Tocolyse possible à forte dose
IEC / ARA II	Bloqueurs SRA	PO	CONTRE-INDIQUÉS	Fœtotoxiques (2e et 3e trimestres)