Gynécologie-Oncologie · Référentiel clinique

Marqueurs tumoraux — Gynécologie & Sénologie

Normes · Indications · Dépistage · Diagnostic · Pronostic · Surveillance

Dr KARA-ZAITRI M.A. — Gynécologie-Obstétrique, Tlemcen

Aide à la décision clinique destinée aux professionnels de santé. Elle ne se substitue pas au jugement médical individuel. Les valeurs normales varient selon le laboratoire et la méthode de dosage.
Vue synoptique — Marqueurs clés par localisation
Tumeur
1er marqueur
Complémentaire
Surveillance
Carcinome ovarien séreux
CA 125
HE4 · ROMA
CA 125
Carcinome mucineux ovarien
CA 19-9
ACE
CA 19-9
Tumeur germinale (jeune)
AFPβ-hCG
LDH
AFPβ-hCG
Cancer du col (épidermoïde)
SCC
ACE
SCC
Cancer de l'endomètre
CA 125
HE4
CA 125
Tumeur de la granulosa
Inhibine B
AMH
Inhibine B
Cancer du sein (métastatique)
CA 15-3
ACE
CA 15-3+ imagerie
Cancer du sein HER2 surexprimé
HER2 tissulaire
CA 15-3
Imagerie
CA 125
Cancer Antigen 125 — Mucine MUC16
Normale < 35 UI/mL · Post-ménopause < 20 UI/mL
Ovaire Endomètre Trompe
Dépistage
Non recommandé en dépistage de masse — faible spécificité (VPP ~3 % en population générale). Utilisé dans la surveillance des femmes à haut risque (BRCA1/2) en association avec l'échographie endovaginale.
Diagnostic
Élevé dans 80 % des carcinomes ovariens épithéliaux (séreux de haut grade surtout). Intégré dans le score RMI (Risk of Malignancy Index) et le score ROMA (avec HE4). Également élevé dans le cancer de l'endomètre avancé et les carcinomes tubaires.
Pronostic
Taux pré-opératoire corrélé au stade FIGO. CA 125 > 500 UI/mL suggère un stade III–IV. Le nadir post-chimiothérapie (valeur minimale atteinte) est un facteur pronostique indépendant de survie sans récidive.
Surveillance
Marqueur de référence pour la surveillance post-traitement. Doublement confirmé sur 2 prélèvements à 2–4 semaines d'intervalle = récidive biologique. Précède la récidive clinique de 2–6 mois en moyenne.
Faux positifs — Sources majeures
Endométriose / endométriome (35–200 UI/mL)
Grossesse (1er trimestre)
Menstruation
Inflammation pelvienne (IGH)
Fibrome utérin
Cirrhose · Épanchements séreux
Règle pratique : toujours coupler au HE4 pour distinguer une endométriose d'un carcinome.
HE4
Human Epididymis Protein 4 — WFDC2
Normale < 70 pmol/L (préménopause) · < 140 pmol/L (postménopause)
Ovaire Endomètre
Dépistage
Non utilisé en dépistage populationnel. Intégré dans la surveillance des patientes à haut risque génétique (BRCA1/2, Lynch) en association avec le CA 125 et l'échographie.
Diagnostic — Score ROMA
Combiné au CA 125 dans le score ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). Plus spécifique que le CA 125 seul. Avantage majeur : non élevé dans l'endométriose, ce qui permet de distinguer endométriome et carcinome. Élevé dans le cancer de l'endomètre avancé.
Pronostic
Corrélé au stade et à la résécabilité tumorale. Taux pré-opératoire élevé associé à une chirurgie de cytoréduction incomplète (résidu tumoral > 1 cm). Valeur pronostique dans le cancer de l'endomètre stade III–IV.
Surveillance
Utilisé en complément du CA 125 pour la surveillance post-traitement des cancers ovariens, notamment les formes CA 125-négatives. Utile dans les carcinomes endométrioïdes et à cellules claires, où le CA 125 est peu informatif.
Score ROMA — Calcul
Préménopause : ROMA = e^PI / (1 + e^PI) × 100 — PI = −12,0 + 2,38×ln(HE4) + 0,0626×ln(CA125)
Postménopause : PI = −8,09 + 1,04×ln(HE4) + 0,732×ln(CA125)
Seuil : > 11,4 % (préménopause) · > 29,9 % (postménopause) → risque élevé
Faux positifs
Insuffisance rénale chronique (accumulation) · Pathologies pulmonaires bénignes
AFP
Alpha-Fœtoprotéine
Normale < 10 ng/mL (hors grossesse)
Tumeurs germinales Ovaire (jeune)
Dépistage
Non utilisé en dépistage. Dosage systématique devant toute masse ovarienne chez la femme < 40 ans, pour ne pas méconnaître une tumeur germinale maligne.
Diagnostic
Marqueur clé des tumeurs du sinus endodermique (tumeur du sac vitellin) — souvent très élevée (> 1000 ng/mL). Élevé dans les tératomes immatures et les tumeurs germinales mixtes. Toujours associer au β-hCG et à la LDH.
Pronostic
Taux initial corrélé à l'extension tumorale. Demi-vie biologique : 5–7 jours. Une décroissance post-chirurgicale conforme à la demi-vie théorique confirme la résection complète. Une décroissance anormale évoque un résidu tumoral ou une métastase.
Surveillance
Marqueur de surveillance essentiel des tumeurs germinales traitées. Normalisation en 4–6 semaines après un traitement complet. Une remontée évoque une récidive précoce.
Faux positifs
Grossesse (physiologique, très élevée) · Hépatocarcinome · Cirrhose active · Ataxie-télangiectasie
β-hCG
Gonadotrophine Chorionique Humaine — sous-unité β
Normale < 5 UI/L (hors grossesse, homme et femme)
Tumeurs germinales Choriocarcinome TTG
Dépistage
Dosage systématique devant toute masse pelvienne chez la femme jeune. Indispensable avant toute chirurgie ovarienne pour éliminer une grossesse (GEU, môle) et ne pas méconnaître une tumeur germinale sécrétante.
Diagnostic
Marqueur principal du choriocarcinome gestationnel (valeurs > 100 000 UI/L possibles) et des tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TTG). Élevé dans les dysgerminomes (10–15 % des cas) et les tumeurs germinales mixtes.
Pronostic
Taux initial > 100 000 UI/L = facteur de mauvais pronostic dans les TTG. Le score FIGO-OMS des TTG inclut le β-hCG pré-traitement. Demi-vie : 36–48 h. Décroissance hebdomadaire à vérifier après traitement des TTG.
Surveillance
Marqueur de surveillance exclusif et obligatoire des TTG (môle hydatiforme, choriocarcinome). Dosages hebdomadaires jusqu'à normalisation, puis mensuels pendant 1 an (risque de récidive tardive). Contraception hormonale maintenue pendant toute la surveillance.
Attention — Éliminer en priorité
Toute élévation de β-hCG impose d'éliminer une grossesse intra-utérine ou extra-utérine avant d'évoquer une tumeur.
SCC
Squamous Cell Carcinoma Antigen — Antigène du carcinome épidermoïde
Normale < 1,5–2 ng/mL
Cancer du col Épidermoïde
Dépistage
Non recommandé en dépistage — le dépistage du cancer du col repose sur le frottis cervico-utérin (FCU) et la recherche du HPV. Le SCC n'a pas de valeur diagnostique précoce (sensibilité faible pour les stades I).
Diagnostic
Marqueur spécifique du carcinome épidermoïde du col (80 % des cancers du col). Sensibilité selon le stade : stade I = 30–40 % · stade II = 50–60 % · stades III–IV = 70–80 %. Peu utile pour les adénocarcinomes du col (utiliser l'ACE).
Pronostic
SCC pré-opératoire corrélé au stade FIGO, à l'envahissement ganglionnaire et à la taille tumorale. SCC > 4 ng/mL = facteur de risque indépendant de récidive. Un taux post-opératoire précoce (J7) renseigne sur la qualité de la résection.
Surveillance
Dosage tous les 3–6 mois pendant 2 ans, puis annuel jusqu'à 5 ans. L'élévation précède la récidive clinique de 1–4 mois. Demi-vie courte (1–2 jours) : retour rapide à la normale après un traitement complet. À associer au suivi clinique et à l'imagerie.
Faux positifs
Psoriasis · Eczéma · Pemphigoïde · Insuffisance rénale · Hépatopathie · Contamination cutanée lors du prélèvement (source majeure d'erreur — ne pas toucher la peau avant ou après le prélèvement)
ACE
Antigène Carcino-Embryonnaire (CEA)
Normale < 5 ng/mL (jusqu'à 10 ng/mL chez le fumeur, selon la méthode)
Mucineux ovarien Adénocarcinome du col Endomètre
Dépistage
Non recommandé en dépistage — non spécifique et peu sensible en phase précoce. Utile pour orienter le diagnostic différentiel d'une masse ovarienne : un ACE très élevé évoque une métastase d'un cancer colorectal (tumeur de Krukenberg).
Diagnostic
Complémentaire dans les tumeurs mucineuses ovariennes (primitives ou métastatiques). Marqueur des adénocarcinomes du col (utile quand le SCC est négatif). Élévation modeste dans les carcinomes endométriaux avancés.
Pronostic
Valeur pronostique limitée en gynécologie. Surtout utilisé pour confirmer l'origine digestive d'une métastase ovarienne (diagnostic différentiel avec une tumeur primitive).
Surveillance
Surveillance des carcinomes mucineux ovariens traités (en association avec le CA 19-9). Surveillance des adénocarcinomes du col en complément du SCC.
Faux positifs
Tabagisme (doublement possible) · Pathologies digestives bénignes · BPCO · Cirrhose · Inflammation
CA 19-9
Carbohydrate Antigen 19-9 — Antigène sialylé de Lewis
Normale < 37 UI/mL
Tumeur mucineuse Métastase digestive
Diagnostic
Élevé dans les tumeurs ovariennes mucineuses (primitives et métastatiques). Orienter vers une origine pancréatique, biliaire ou colorectale s'il est très élevé avec une masse ovarienne bilatérale. Complément à l'ACE dans le bilan d'une tumeur de Krukenberg.
Pronostic & Surveillance
Surveillance des tumeurs mucineuses ovariennes traitées (association CA 125 + CA 19-9 + ACE recommandée). Attention : 5–10 % de la population est Lewis(a-b-) et ne sécrète pas de CA 19-9 — le résultat est toujours nul chez ces sujets.
Faux positifs & Limites
Cholestase (augmentation majeure non tumorale) · Pancréatite · Cirrhose · Phénotype Lewis(a-b-) : résultat toujours négatif
Inhibine B
Inhibine B — Glycoprotéine de la famille TGF-β
Normale Variable selon l'âge et la phase du cycle · Indétectable en postménopause
Tumeur de la granulosa Tumeurs des cordons sexuels
Diagnostic
Marqueur spécifique des tumeurs de la granulosa ovariennes (tumeurs des cordons sexuels). Élevé dans > 80 % des tumeurs de la granulosa de l'adulte. À associer à l'AMH (hormone anti-müllérienne), également sécrétée par ces tumeurs. Utile chez la femme ménopausée (physiologiquement indétectable).
Pronostic
Taux initial corrélé à la taille tumorale. Les tumeurs de la granulosa ont un comportement de malignité de bas grade, avec un risque de récidive très tardive (10–20 ans). L'inhibine B est le marqueur de suivi le plus fiable de ces tumeurs.
Surveillance
Surveillance à vie recommandée (risque de récidive tardive). Dosage inhibine B + AMH tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel. Une remontée évoque une récidive, même en l'absence de signe clinique ou radiologique.
LDH
Lactate Déshydrogénase
Normale 120–240 UI/L (selon laboratoire)
Dysgerminome Tumeurs germinales
Diagnostic & Pronostic
Marqueur non spécifique mais utile dans le bilan des dysgerminomes ovariens (équivalent du séminome testiculaire). Associé aux isoenzymes LDH-1 et LDH-2. Intégré dans le score pronostique IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) avec l'AFP et le β-hCG.
Surveillance
Suivi en association avec l'AFP et le β-hCG dans les tumeurs germinales ovariennes traitées. Moins informatif seul — toujours interpréter en contexte clinique et avec les autres marqueurs germinaux.
Marqueurs tumoraux — Cancer du sein
Sénologie · Oncologie mammaire
CA 15-3
Cancer Antigen 15-3 — Mucine MUC1
Normale < 30 UI/mL (seuil variable selon le laboratoire : 25–35 UI/mL)
Cancer du sein Maladie métastatique
Dépistage
Formellement non recommandé en dépistage — sensibilité très faible aux stades précoces (inférieure à 20-30 %). Le dépistage repose sur la mammographie ± échographie ± IRM (sujets à haut risque). Ne pas prescrire chez une femme asymptomatique sans cancer connu.
Diagnostic
Non utilisé pour le diagnostic initial. Sensibilité en maladie métastatique : 60-80 %. Une valeur normale n'élimine pas un cancer du sein. Son rôle est le suivi de la maladie métastatique, en complément de l'imagerie.
Pronostic
Un taux pré-opératoire élevé est corrélé au stade, à la charge tumorale et à l'envahissement ganglionnaire, mais sa valeur ajoutée est limitée par rapport aux facteurs pronostiques classiques. CA 15-3 > 100 UI/mL au diagnostic évoque une maladie métastatique. En maladie métastatique : taux initial et cinétique sous traitement.
Surveillance
Cancer localisé traité : dosage systématique non recommandé chez la patiente asymptomatique (ASCO, ESMO, HAS) : la détection plus précoce d'une rechute n'améliore pas la survie. Surveillance clinique et mammographique.
Maladie métastatique : aide au suivi de la réponse, surtout si la maladie n'est pas mesurable à l'imagerie. Jamais utilisé seul pour modifier un traitement. Variation significative : élévation d'au moins 25 % confirmée sur 2 dosages, même technique.
Effet « flare »
Une élévation transitoire peut survenir dans les 4 à 6 premières semaines d'une chimiothérapie ou d'une hormonothérapie, sans signifier une progression. Attendre 6 à 12 semaines avant d'interpréter la cinétique.
Faux positifs
Mastopathies bénignes
Pathologies hépatiques bénignes
Endométriose
Insuffisance rénale
Grossesse (1er trimestre)
Cancers ovariens, pulmonaires, digestifs
HER2
HER2 sérique (ECD-HER2) — Human Epidermal growth factor Receptor 2
Normale < 15 ng/mL (domaine extracellulaire circulant)
Cancer du sein HER2+ Non recommandé en routine
Important — HER2 tissulaire vs sérique
Le statut HER2 est déterminé en pratique courante sur le tissu tumoral (IHC + FISH/CISH) : c'est la référence pour décider du traitement (trastuzumab, pertuzumab, T-DM1). Le HER2 sérique (ECD) est le domaine extracellulaire clivé circulant — marqueur sanguin complémentaire, non substituable à l'analyse tissulaire.
Pronostic
Un HER2 sérique élevé (> 15 ng/mL) est corrélé à une surexpression tumorale et à un stade plus avancé. Sa valeur prédictive n'est pas validée et son dosage n'est pas recommandé en routine.
Surveillance sous traitement anti-HER2
Parfois utilisé, en complément du CA 15-3, dans le suivi des cancers du sein HER2+ métastatiques sous trastuzumab. Dosage non standardisé, non recommandé en routine : pratiques variables selon les centres.
Statut HER2 tumoral — Rappel de la classification IHC
IHC 0 / 1+ → HER2 négatif (HER2-low : 1+ sans amplification FISH)
IHC 2+ → indéterminé → FISH/CISH obligatoire
IHC 3+ ou amplification FISH → HER2 positif → éligible aux anti-HER2
HER2-low (IHC 1+ ou 2+/FISH négatif) : éligible au trastuzumab déruxtécan (T-DXd) — concept récent (2022).
CA 27-29
Cancer Antigen 27-29 — Mucine MUC1 (épitope différent du CA 15-3)
Normale < 38 UI/mL
Cancer du sein Alternative au CA 15-3
CA 27-29 — Place dans la pratique
Reconnaît le même antigène MUC1 que le CA 15-3 mais via un anticorps différent. Performances diagnostiques et pronostiques équivalentes à celles du CA 15-3. Utilisé principalement aux États-Unis comme alternative. En France, le CA 15-3 reste le standard — ne pas doser les deux simultanément (information redondante).
Surveillance
Même place que le CA 15-3 (mêmes limites), peu disponible en France. Pas de dosage systématique après traitement d'un cancer localisé.
ACE
Dans le cancer du sein
Normale < 5 ng/mL (jusqu'à 10 ng/mL chez le fumeur)
Complément du CA 15-3
L'ACE apporte un complément limité au CA 15-3 dans le cancer du sein métastatique (élevé dans environ 40-50 % des cas). Il peut être utile quand le CA 15-3 reste normal malgré une maladie évolutive. Son dosage systématique en association n'est pas validé.
Marqueurs
tissulaires
Récepteurs hormonaux · Ki-67 · BRCA — Analyse anatomopathologique et génétique
Support Tissu tumoral (RE, RP, HER2, Ki-67) · Sang (BRCA, test constitutionnel) — non sériques tumoraux
Pronostic Prédictif thérapeutique Indispensables au bilan
Récepteurs aux œstrogènes (RE) et à la progestérone (RP)
RE+ / RP+ (IHC, seuil ≥ 1 %) → tumeur luminale → éligible à l'hormonothérapie (tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase).
RE+ / RP− → réponse plus incertaine à l'hormonothérapie.
RE− / RP− → tumeur non luminale — chercher HER2 ou un phénotype triple négatif.
Facteur pronostique favorable (meilleure survie) et prédictif de réponse à l'hormonothérapie.
Ki-67 — Index de prolifération
Marqueur de prolifération cellulaire (IHC, anticorps MIB-1).
Ki-67 < 14 % → prolifération faible → pronostic favorable
Ki-67 14–30 % → intermédiaire → décision difficile
Ki-67 > 30 % → haute prolifération → chimiothérapie souvent nécessaire
Seuils non universels — interprétation dans le contexte RE/RP/HER2 et avec les tests génomiques.
BRCA1 / BRCA2 — Test génétique constitutionnel
Gènes suppresseurs de tumeur (réparation de l'ADN par recombinaison homologue).
BRCA1 muté : risque cumulé de cancer du sein 65–72 % · cancer de l'ovaire 39–46 %
BRCA2 muté : risque de cancer du sein 45–69 % · ovaire 11–17 %
Indications thérapeutiques : éligibilité aux inhibiteurs de PARP (olaparib, niraparib) dans les cancers du sein HER2-négatifs métastatiques avec mutation BRCA. Chirurgie prophylactique (mastectomie, annexectomie) à discuter.
Classification moléculaire intégrée (St Gallen 2023)
Luminal A : RE+, RP+, HER2−, Ki-67 < 14 % → hormonothérapie seule
Luminal B : RE+, RP±, HER2−, Ki-67 ≥ 14 % → chimiothérapie + hormonothérapie
Luminal B HER2+ : RE+, HER2+ → chimiothérapie + hormonothérapie + anti-HER2
HER2 enrichi : RE−, RP−, HER2+ → chimiothérapie + anti-HER2
Triple négatif (TNBC) : RE−, RP−, HER2− → chimiothérapie ± immunothérapie
Règles d'or — Utilisation des marqueurs tumoraux
Aucun marqueur tumoral ne fait le diagnostic à lui seul. Un marqueur élevé isolé, sans contexte clinique ni imagerie, ne suffit pas à affirmer une malignité.
La cinétique (évolution dans le temps) est plus informative que la valeur absolue. Un CA 125 à 60 UI/mL stable depuis 5 ans est moins inquiétant qu'un passage de 35 à 55 UI/mL en 3 mois.
Toujours associer CA 125 et HE4 devant une masse ovarienne indéterminée. Un HE4 normal oriente vers l'endométriose plutôt que vers un carcinome.
Chez la femme < 40 ans avec une masse ovarienne : toujours doser AFP, β-hCG et LDH pour ne pas méconnaître une tumeur germinale maligne (urgence chirurgicale, excellent pronostic si traitée tôt).
Pour la surveillance des TTG (môle, choriocarcinome), le β-hCG est le seul marqueur de référence. La normalisation confirme la guérison ; toute remontée impose une réévaluation urgente.
Les tumeurs de la granulosa peuvent récidiver 10–20 ans après le traitement initial. L'inhibine B et l'AMH doivent être surveillées à vie.
Cancer du sein : le CA 15-3 est interdit en dépistage et non recommandé en suivi systématique après traitement d'un cancer localisé. Il ne sert qu'au suivi de la maladie métastatique, en complément de l'imagerie, avec prudence devant l'effet « flare ».
Les marqueurs tissulaires (RE, RP, HER2, Ki-67, BRCA) sont indispensables au bilan initial de tout cancer du sein : ils déterminent le sous-type moléculaire et guident la stratégie thérapeutique. Ils ne sont pas substituables par des marqueurs sériques.