Nausées & Vomissements de la Grossesse

📅 Mise à jour 2024 📄 Réf : CNGOF 2022 · RCOG 2024 · ACOG 2024 · Cochrane 📋 Dr KARA-ZAITRI M.A. — Gynécologue-Obstétricien, Tlemcen

Définitions & épidémiologie

• NVG (Nausées & Vomissements de Grossesse)

Symptômes nauséeux ± vomissements survenant au 1er trimestre, sans cause organique identifiée. Forme physiologique dans l'immense majorité des cas.

⚠ Hyperémèse Gravidique (HG)

Forme sévère et prolongée : vomissements intractables, amaigrissement > 5 % du poids pré-gestationnel, déshydratation, perturbations métaboliques et nécessitant une prise en charge médicale active.

Épidémiologie

Forme	Prévalence	Âge gestationnel typique
NVG légères à modérées	70 – 85 % des grossesses	SA 5 – SA 12
NVG persistantes au 2e T	~15 %	Jusqu'à SA 20 voire au-delà
Hyperémèse gravidique	0,3 – 3 %	Pic SA 8 – SA 12
Nécessitant hospitalisation	0,5 – 1 %	SA 6 – SA 16

Facteurs de risque

Facteurs de risque d'HG

Antécédent personnel d'HG (récurrence 15–20 %)
Antécédent familial (mère, sœur)
Grossesse multiple ou môle hydatiforme
Grossesse avec fœtus de sexe féminin
IMC élevé avant grossesse
Nulliparité
Maladie trophoblastique
Hydrops fœtalis
Grossesse molaire

Mécanismes physiopathologiques

β-hCG : pic à SA 10–12, corrélation avec sévérité NVG
Progestérone : ralentissement vidange gastrique
Helicobacter pylori : association suggérée dans HG sévère
Prédisposition génétique (gènes GDF15, IGFBP7)
Dysfonction thyroïdienne transitoire (hyperthyroïdie biologique ± clinique)
Facteurs psychosociaux (facteur amplifiant, non causal)

💡 Point clé physiopathologique 2023–2024

Des études récentes (Fejzo et al., Nature 2023) ont identifié GDF15 (Growth Differentiation Factor 15), produit par le trophoblaste, comme facteur causal majeur de l'HG. Les femmes avec faible exposition pré-gestationnelle au GDF15 (génétique ou non) sont les plus susceptibles. Cette découverte ouvre des perspectives thérapeutiques ciblées.

Diagnostic clinique

Le diagnostic de NVG/HG est clinique et d'exclusion. Il repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et l'élimination des causes organiques de vomissements.

Signes cliniques

Nausées matinales (mais peuvent être toute la journée)
Vomissements alimentaires puis bilieux
Intolérance gustative et olfactive
Hypersalivation (ptyalisme)
Perte d'appétit, restriction alimentaire sévère
Asthénie, retentissement fonctionnel
Signes de déshydratation (HG)
Perte de poids > 5 % (HG)

Évaluation du retentissement

Pesée systématique (perte de poids %)
Fréquence quotidienne des vomissements
Natrémie, kaliémie (signes d'alerte)
Signes de déshydratation clinique
Bandelette urinaire : cétonurie
Retentissement sur qualité de vie (PUQE)
Retentissement professionnel et social

Diagnostics différentiels à éliminer

⚠ Signes d'alarme nécessitant investigations complémentaires

Vomissements débutant après SA 10, fièvre, douleurs abdominales intenses, signes neurologiques, hématurie, dysurie, diarrhée → évoquer une cause organique

Diagnostic différentiel	Arguments orienteurs	Examen clé
Gastro-entérite aiguë	Diarrhée, fièvre, contexte épidémique	Clinique ± NFS-CRP
Appendicite aiguë	Douleur FID, défense, fièvre	Echographie, NFS
Grossesse molaire	β-hCG très élevé, utérus gros	Echographie pelvienne
Grossesse multiple	Utérus volumineux, NVG précoces++	Echographie
Pyélonéphrite aiguë	Fièvre, lombalgies, brûlures mictionnelles	BU, ECBU, échographie
Pancréatite aiguë	Douleur épigastrique ceinturante, vomissements	Lipasémie, échographie
Hépatite virale	Ictère, transaminases ↑	Bilan hépatique, sérologies
Hyperthyroïdie vraie	Tachycardie, tremblements, chaleur	TSH, T4 libre
Pathologie neurologique	Céphalées, syndrome méningé, HTIC	Avis neurologique, imagerie
Intoxication alimentaire	Début brutal, contexte ± collectif	Clinique

Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire

L'hyperthyroïdie biologique est retrouvée dans 60 % des cas d'HG (TSH basse, T4 libre élevée), secondaire à la stimulation des récepteurs TSH par l'hCG. Elle est transitoire, asymptomatique et ne nécessite pas de traitement antithyroïdien.

⚠ Distinguer hyperthyroïdie gestationnelle transitoire vs maladie de Basedow

Antécédents de dysthyroïdie ± anticorps anti-récepteurs TSH (TRAK) positifs → Basedow
Absence d'exophtalmie, de goitre, de signes cliniques d'hyperthyroïdie → Gestationnelle
Normalisation spontanée après SA 14–16 → Gestationnelle

Score PUQE — Pregnancy-Unique Quantification of Emesis

Le score PUQE est l'outil de référence pour quantifier la sévérité des NVG. Il évalue 3 dimensions sur les 12 dernières heures. Score total de 3 à 15.

Interprétation du score PUQE

Score PUQE	Sévérité	Orientation
3 – 6	NVG légères	Prise en charge ambulatoire, mesures hygiéno-diététiques, ± traitement oral
7 – 12	NVG modérées	Traitement médicamenteux oral, réévaluation rapide à 24–48 h
13 – 15	NVG sévères (HG)	Hospitalisation ± réhydratation IV à discuter, bilan complet

🔔 Limites du score PUQE

Le PUQE évalue uniquement les 12 dernières heures. Il est complémentaire de l'évaluation clinique (poids, déshydratation, cétonurie) et ne se substitue pas au jugement clinique global. Une version PUQE-24 h existe et peut être préférée en pratique.

Bilan paraclinique

NVG légères à modérées (score PUQE 3–12, poids stable)

✓ Bilan minimal ambulatoire

Bandelette urinaire (BU) : cétonurie, protéinurie, leucocyturie
Échographie obstétricale : vitalité, datation, grossesse multiple, môle
β-hCG qualitatif (si non confirmée) — quantitatif si discordance
Groupage sanguin ABO-Rh si non fait

Hyperémèse gravidique (score PUQE 13–15, perte poids > 5 %, signes sévères)

Examen	Justification clinique
NFS — plaquettes	Anémie, hémoconcentration
Ionogramme sanguin complet	Hyponatrémie, hypokaliémie, hypochlorémie
Urée — créatinine	Insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation
Glycémie à jeun	Hypoglycémie par jeûne prolongé
ASAT — ALAT — GGT — PAL	Hépatite sur HG (cytolyse modérée possible)
Bilirubine totale / conjuguée	Cholestase associée
Lipase (si douleur abdominale)	Pancréatite aiguë sur lithiase
TSH — T4 libre	Hyperthyroïdie gestationnelle ou Basedow
BU + ECBU	Infection urinaire déclenchante
Échographie obstétricale	Môle, grossesse multiple, pathologie
Échographie abdominale	Lithiase biliaire, pancréatite si douleur
ECG (si hypokaliémie)	Arythmies sur hypokaliémie sévère

Bilan nutritionnel (HG prolongée > 3 semaines)

⚠ Carences à rechercher en cas d'HG prolongée

Thiamine (B1) : dosage si HG > 3 semaines — risque d'encéphalopathie de Wernicke (urgence)
Folates (B9) : déficit fréquent sur restriction alimentaire
B12 : évaluer en cas de vomissements prolongés
Zinc : déficit possible, rôle dans antiémèse
Albumine : état nutritionnel global (dénutrition sévère)
Phosphorémie : avant réalimentation (risque syndrome de renutrition)

⚠ URGENCE — Encéphalopathie de Wernicke

Toute patiente avec HG prolongée (≥ 3 semaines) présentant confusion, troubles oculomoteurs, ataxie doit recevoir de la thiamine IV immédiatement (avant tout apport glucosé). Ne pas attendre le dosage biologique.

Algorithme thérapeutique

Mesures hygiéno-diététiques (toutes les patientes)

Fractionner les repas (6–8 prises/j) · Aliments froids ou à température ambiante · Éviter odeurs fortes · Séparer solides et liquides · Gingembre (250 mg x4/j) · Repos en décubitus latéral gauche · Éviter aliments gras, épicés · Supplément en vitamine B6 (pyridoxine)

1re ligne médicamenteuse (NVG légères à modérées)

Antihistaminiques H1 (doxylamine ± pyridoxine) · Métoclopramide · Métopimazine · Dimenhydrinate

2e ligne (NVG modérées à sévères, échec 1re ligne)

Prochlorpérazine · Prométhazine · Ondansétron (à partir du 2e trimestre en 1re intention, rigueur au 1er T) · Corticoïdes (méthylprednisolone)

Prise en charge hospitalière (HG)

Réhydratation IV · Antiémétiques IV · Thiamine IV · Correction des troubles électrolytiques · Nutrition entérale si nécessaire

Médicaments détaillés

Doxylamine + Pyridoxine

Doxylamine 10 mg + Pyridoxine (B6) 10 mg

1re ligne

Posologie2 cp au coucher ± 1 cp matin et midi selon besoin (max 4 cp/j)

VoiePer os (LP de préférence)

SécuritéDonnées rassurantes sur 200 000 expositions. Recommandé en 1re ligne (ACOG, RCOG). Sédation possible.

PrécautionsGlaucome, rétention urinaire, ne pas conduire. Délai d'action : 30–60 min

Métoclopramide

Métoclopramide 10 mg

1re ligne

Posologie10 mg x 3/j PO ou IM ou IV

DuréeMax 5 jours consécutifs (risque dyskinésies tardives)

SécuritéUtilisable au 1er trimestre, données rassurantes. Pas de tératogénicité démontrée

PrécautionsSyndromes extrapyramidaux possibles (rares). Éviter si antécédents de dyskinésies

Métopimazine

Métopimazine 7,5 mg

1re ligne

Posologie7,5 mg x 2–3/j PO ou suppositoire

SécuritéPhénothiazine antiémétique, données rassurantes au 1er trimestre. Utilisé en pratique française

AvantageForme suppositoire utile si vomissements empêchent prise orale

Ondansétron

Ondansétron 4–8 mg (anti-5HT3)

2e ligne

Posologie4–8 mg x 2–3/j PO ou IV

SécuritéSignal de fente palatine au 1er trimestre (méta-analyses discordantes). Prudence avt SA 10, utilisable à partir du 2e T en 2e ligne. RCOG 2024 : usage possible avec information

PrécautionsAllongement QT (ECG si facteurs de risque). Constipation. Mal des transports

Méthylprednisolone

Corticostéroïde systémique

3e ligne / HG réfractaire

Posologie16 mg x 3/j IV ou PO, décroissance progressive sur 2 semaines

IndicationHG réfractaire aux antiémétiques habituels, hospitalisation prolongée

SécuritéEviter avant SA 10 (signal fente labio-palatine au 1er T). À partir de SA 10 : usage possible. Risque propre corticoïdes (diabète, HTA, infection)

Gingembre — médecine complémentaire

✓ Gingembre (Zingiber officinale)

Le gingembre à la dose de 250 mg x 4/j (1 g/j) a montré une efficacité supérieure au placebo dans plusieurs essais contrôlés. Il constitue une option sûre de 1re intention, particulièrement pour les patientes souhaitant limiter les médicaments. Aucune tératogénicité démontrée.

⚠ Médicaments à éviter

Dompéridone : risque d'allongement QT, déconseillé en grossesse
AINS, aspirine : contre-indiqués à partir de SA 24
Acide valproïque : tératogène majeur
Triptans (sauf avis spécialisé)

Critères d'hospitalisation

📍 Indications d'hospitalisation

Perte de poids ≥ 5 % du poids pré-gestationnel
Déshydratation clinique (sécheresse muqueuses, pli cutané, hypotension orthostatique)
Cétonurie ≥ 2 + à la bandelette
Score PUQE ≥ 13
Troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie, hyponatrémie)
Insuffisance rénale fonctionnelle
Échec du traitement ambulatoire bien conduit
Doute diagnostique (urgence chirurgicale)
Contexte social ou psychiatrique nécessitant surveillance

Prise en charge hospitalière

Réhydratation intraveineuse

Soluté de référence : NaCl 0,9 % (sérum physiologique)
1000–2000 mL/24 h selon déshydratation. Eviter le sérum glucosé en 1re intention (risque Wernicke si B1 non supplémentée)
Supplémentation potassique (KCl)
Systématique si kaliémie < 3,5 mEq/L. KCl selon kaliémie, jamais en IVD direct
Thiamine (Vitamine B1) — OBLIGATOIRE
100–300 mg IV/j pendant au moins 3 jours avant tout apport glucosé. Prévention encéphalopathie de Wernicke

Antiémétiques par voie IV

Médicament	Posologie IV	Remarque
Métoclopramide	10 mg x 3/j IV lente	Max 5 j — syndromes extrapyramidaux
Métopimazine	5–10 mg IV	Bolus lent
Ondansétron	4–8 mg x 2–3/j IV	ECG (QT), 2e ligne
Prométhazine	12,5–25 mg IV / IM	Sédation, discordances sécurité
Méthylprednisolone	16 mg x 3/j IV	HG réfractaire, après SA 10

Nutrition

🍽 Stratégie nutritionnelle par paliers

Voie orale fractionnée dès que possible (aliments froids, petites quantités)
Nutrition entérale par sonde naso-gastrique si échec voie orale prolongé (> 3–5 j)
Nutrition parentérale totale (NPT) en dernier recours : risque infectieux, thrombotique — équipe spécialisée

Critères de sortie

Reprise alimentation orale avec tolérance satisfaisante
Poids stable ou gain pondéral
Correction des troubles hydroélectrolytiques
Antiémétiques per os efficaces
Disparition de la cétonurie
Relais ambulatoire organisé (sage-femme, consultation rapprochée)

Indications de l'hospitalisation à domicile (HAD)

L'HAD peut être proposée en alternative à l'hospitalisation conventionnelle pour les patientes stables nécessitant une réhydratation IV ou un suivi rapproché, avec un entourage favorableˇ. Elle améliore le vécu et réduit le coût de prise en charge.

Complications maternelles

Complication	Mécanisme	Prévention / CAT
Encéphalopathie de Wernicke	Carence thiamine (B1) aggravée par apports glucosés sans B1	Thiamine IV systématique avant glucosé
Syndrome de Mallory-Weiss	Lacérations cardio-œsophagiennes sur vomissements répétés	Antiémétiques efficaces, IPP
Rupture œsophagienne (Boerhaave)	Hyperpression abdominale	RARE — urgence chirurgicale
Pneumomédiastin, emphysème sous-cutané	Perforation œsophagienne	Imagerie thoracique si douleur thoracique
Hypokaliémie sévère	Pertes digestives, arythmies	Supplémentation KCl IV
Insuffisance rénale fonctionnelle	Déshydratation sévère	Réhydratation rapide
Pneumopathie d'inhalation	Vomissements chez patiente en décubitus	Position demi-assise
Dénutrition sévère	Apports caloriques insuffisants prolongés	Nutrition entérale précoce
Syndrome de renutrition	Réalimentation trop rapide après dénutrition	Surveiller phosphore, renutrition progressive
Thrombose veineuse profonde	Alitement, déshydratation	Bas de contention, HBPM si haut risque

Encéphalopathie de Wernicke — Focus

⚠ URGENCE NEUROLOGIQUE

Triade classique (incomplète dans 10 % des cas) :

Confusion, troubles de la conscience
Ophtalmoplégie, nystagmus
Ataxie cérébelleuse

Traitement d'urgence :

Thiamine (B1) 200–500 mg IV x 3/j en urgence
Avant tout apport glucosé
Minimum 3–5 jours IV
IRM cérébrale : hypersignal T2 corps mamillaires
Avis neurologique urgent

Complications fœtales / néonatales

⚠ Retentissement foetal de l'HG sévère

Retard de croissance intra-utérin (RCIU) si HG sévère et prolongée
Prématurité (induite par HG réfractaire)
Petit poids de naissance
Les NVG légères à modérées ne sont PAS associées à des complications fœtales
L'HG bien prise en charge ne majore pas significativement le risque périnatal

Impact psychologique & qualité de vie

L'HG est responsable d'une détérioration majeure de la qualité de vie : arrêt de travail fréquent, impact relationnel, risque de dépression anténatale. La prévalence de l'état de stress post-traumatique après HG sévère est estimée à 18 %. Une prise en charge psychologique doit être systématiquement proposée.

💬 Ressources pour les patientes

Informer sur les associations de patientes (ex : Hyperemesis Education & Research Foundation). Le soutien par des pairs améliore le vécu et réduit le sentiment d'isolement souvent rapporté dans cette pathologie sous-diagnostiquée.

Cas cliniques interactifs

Trois situations cliniques représentatives. Lisez la vignette, répondez aux questions, puis révélez la correction.

CAS 1 NVG du 1er trimestre — Prise en charge ambulatoire ★☆☆ Niveau 1

Mme A., 28 ans, G1P0, consulte à 8 SA pour nausées persistantes depuis 2 semaines. Elle vomit 2 à 3 fois par jour, surtout le matin. Elle peut manger des aliments froids en petites quantités. Pas de fièvre, pas de douleur abdominale. Poids stable (perte de 0,5 kg). BU : cétonurie 1+. PUQE calculé : 8/15. Échographie : grossesse monofœtale évolutive, 8 SA, vitalité conservée.

❓ Q1 — Quel est votre diagnostic et votre classification ?

NVG modérées (PUQE 7–12). Pas d'hyperémèse gravidique : perte de poids < 5 %, pas de déshydratation clinique, cétonurie modérée (1+). Absence de fièvre et de signe d'organicité. Grossesse simple évolutive confirmée à l'échographie.

❓ Q2 — Quelle prise en charge proposez-vous ?

Prise en charge ambulatoire :
• Mesures hygiéno-diététiques : fractionner les repas (6–8 prises/j), aliments froids, éviter odeurs fortes, séparer solides et liquides.
• Gingembre 250 mg x 4/j (1 g/j).
• Pyridoxine (vitamine B6) 10–25 mg x 3/j.
• Si insuffisant : doxylamine 10 mg + pyridoxine 10 mg (LP) : 2 cp au coucher ± 1 cp midi.
• Réévaluation clinique à 48–72 h (pesée, BU, PUQE).
• Arrêt de travail si retentissement professionnel (justifié et documenté).

❓ Q3 — Quels critères motiveraient une hospitalisation ?

Hospitalisation si : perte de poids ≥ 5 % du poids pré-gestationnel · déshydratation clinique · cétonurie ≥ 2+ · hypokaliémie ou hyponatrémie · PUQE ≥ 13 · échec du traitement ambulatoire bien conduit · doute sur cause organique (appendicite, pyélonéphrite, môle hydatiforme).

CAS 2 Hyperémèse gravidique sévère — Hospitalisation et complications ★★☆ Niveau 2

Mme B., 32 ans, G2P1 (ATCD : HG lors de la 1re grossesse), admise aux urgences à 10 SA pour vomissements incoercibles depuis 3 semaines malgré métoclopramide oral bien suivi. Perte de poids : 5,5 kg (7 % du poids pré-gestationnel). Langue sèche, pli cutané présent, tachycardie à 105 bpm. BU : cétonurie 3+, protéinurie négative. Biologie : Na⁺ 131 mEq/L, K⁺ 2,9 mEq/L, créatinine 95 µmol/L, ALAT 58 UI/L, TSH 0,08 mUI/L, T4 libre normale haute. PUQE : 14/15.

❓ Q1 — Interprétez le bilan biologique.

Hyperémèse gravidique sévère avec :
• Hyponatrémie (131 mEq/L) et hypokaliémie (2,9 mEq/L) : pertes digestives + apports insuffisants.
• Insuffisance rénale fonctionnelle légère (créatinine 95 µmol/L) : déshydratation.
• Cytolyse hépatique modérée (ALAT 58 UI/L) : fréquente dans l'HG, réversible.
• TSH basse, T4 libre normale haute : hyperthyroïdie gestationnelle transitoire liée à l'hCG — NE nécessite PAS de traitement antithyroïdien (pas de Basedow, pas de signes cliniques d'hyperthyroïdie franche).
• Cétonurie 3+ : jeûne prolongé et catabolisme.

❓ Q2 — Détaillez votre plan de prise en charge hospitalière.

1. Voie veineuse périphérique :
• Thiamine (B1) 200 mg IV IMMÉDIATEMENT avant tout apport glucosé (prévention encéphalopathie de Wernicke).
• Réhydratation : NaCl 0,9 % 1000–1500 mL/24h ± KCl selon kaliémie (jamais en IVD).
• Surveillance ionogramme toutes les 24 h.

2. Antiémétiques IV :
• Métoclopramide 10 mg x 3/j IV lente (max 5 j).
• Si insuffisant : ondansétron 4–8 mg IV x 2/j (ECG préalable — QT).

3. Nutrition :
• Reprise progressive per os dès que possible.
• Si échec à 48–72 h : nutrition entérale par SNG à envisager.

4. Surveillance :
• Poids quotidien, bilan entrées/sorties, BU/24h.
• Ionogramme, créatinine, bilan hépatique à 48 h.
• Monitoring fœtal : écho de contrôle à J3–J5.

❓ Q3 — À quel moment suspecteriez-vous une encéphalopathie de Wernicke ?

Devant l'apparition de confusion / agitation, troubles oculomoteurs (nystagmus, diplopie, paralysie du VI) et/ou ataxie cérébelleuse chez une patiente avec HG ≥ 3 semaines.

CAT immédiate : Thiamine 200–500 mg IV x 3/j en urgence — avant toute perfusion glucosée. IRM cérébrale (hypersignal T2 bilatéral symétrique des corps mamillaires et du thalamus). Avis neurologique urgent. Ne pas attendre le résultat du dosage de la thiaminémie pour traiter.

CAS 3 Vomissements atypiques — Piège diagnostique ★★★ Niveau 3

Mme C., 24 ans, G1P0, se présente à 14 SA pour vomissements apparus il y a 5 jours, en recrudescence. Elle signale des douleurs épigastriques irradiant dans le dos, une fièvre à 38,2 °C et une diarrhée depuis 48 h. Elle n'a pas eu de nausées au 1er trimestre. Examen : sensibilité épigastrique et de l'hypochondre gauche, défense absente. BU : normale. β-hCG : 6 200 UI/L (confirmé évolutif par échographie à J-15). Grossesse monofœtale à 14 SA confirmée.

❓ Q1 — Ce tableau vous évoque-t-il des NVG classiques ? Pourquoi ?

Non. Plusieurs éléments sont atypiques et doivent faire évoquer une cause organique :
• Début tardif (14 SA) : les NVG débutent avant SA 10 et s'améliorent après SA 12–14.
• Fièvre (38,2 °C) : jamais un signe de NVG.
• Douleur épigastrique irradiant dans le dos avec diarrhée : évoque une pathologie pancréatique ou biliaire.
• Absence de nausées au 1er trimestre : inhabituel.
• β-hCG à 6 200 UI/L à 14 SA : valeur normale, pas d'argument pour une grossesse molaire.

❓ Q2 — Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ? Quel bilan ?

Diagnostic prioritaire : Pancréatite aiguë sur lithiase biliaire (la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë chez la femme enceinte).

Bilan en urgence :
• Lipasémie (élévation ≥ 3N = pancréatite aiguë) — clé diagnostique.
• NFS — CRP — ionogramme — transaminases — bilirubine — GGT — PAL (cholestase biliaire associée ?).
• Échographie abdominale : lithiase vésiculaire ± dilatation voie biliaire principale, aspect du pancréas.
• Créatinine, glycémie (complications de la PA).

Diagnostics alternatifs à ne pas méconnaître : appendicite aiguë sous-hépatique, pyélonéphrite aiguë droite, occlusion intestinale, hépatite virale.

❓ Q3 — Quelle est la conduite à tenir si la pancréatite est confirmée ?

Hospitalisation en milieu spécialisé (médecine interne ou gastro-entérologie + obstétrique) :
• Mise à jeun stricte initiale (24–48 h) puis renutrition progressive.
• Réhydratation IV (NaCl 0,9 % ou Ringer lactate).
• Antalgiques : paracétamol IV ± opioïdes faibles si nécessaire (éviter AINS).
• Surveillance biologique rapprochée (lipase, NFS, ionogramme, glycémie).
• Monitoring fœtal : rythme cardiaque fœtal quotidien.
• Si lithiase biliaire confirmée : cholécystectomie laparoscopique différée au 2e trimestre (risque de récidive élevé).
• Score de gravité (Ranson modifié, BISAP) pour stratifier le risque.
• Antiémétiques IV si vomissements persistants (métoclopramide, ondansétron).

Message clé : tout vomissement débutant après SA 10, accompagné de fièvre ou de douleur abdominale, impose d'éliminer une urgence chirurgicale ou médicale avant de retenir le diagnostic de NVG.