Protéinurie — Outil Clinique | Dr Kara-Zaitri M.A.

1Définition

La protéinurie est la présence anormale de protéines dans les urines. L’excrétion physiologique est inférieure à 150 mg/24 h chez l’adulte (dont l’albumine < 30 mg/j). Elle est fréquemment découverte de façon fortuite lors de bilans systématiques (consultations de grossesse, médecine du travail, bilans scolaires).

⚠ Toute protéinurie confirmée et permanente doit être considérée comme le signe d’une maladie rénale jusqu’à preuve du contraire et impose un bilan étiologique structuré.

2Classification KDIGO 2024

ℹ Le terme « microalbuminurie » est obsolète. KDIGO 2024 classe l’atteinte selon 3 stades (A1, A2, A3) basés sur l’albuminurie.

Stade KDIGO	Rapport P/C (mg/mmol)	Rapport A/C (mg/mmol)	Protéinurie 24h équivalente
A1 — Normal	< 15	< 3	< 150 mg/j
A2 — Modéré	15 – 50	3 – 30	150 – 500 mg/j
A3 — Sévère	> 50	> 30	> 500 mg/j
Syndrome Néphrotique	> 300	> 220	> 3 000 mg/j

3Méthodes d’évaluation

Méthode	Place en pratique	Avantages & Limites
Bandelette urinaire	Dépistage 1re ligne	Rapide. Ne détecte que l’albumine. Faux positifs (urines très alcalines). Faux négatifs (Bence-Jones, myoglobine).
Rapport P/C ou A/C ★	Recommandé en 1re intention (KDIGO 2024)	Sur simple échantillon (2e miction du matin). Évite les erreurs de recueil. Corrélation > 0,9 avec P/24h.
Protéinurie / 24h	Seconde intention	Gold standard. Recueil contraignant. Utile pour suivi spécialisé.
Électrophorèse des protéines urinaires	Bilan étiologique	Caractérise le profil : albumine (glomérulaire), bas PM (tubulaire), pic monoclonal (surcharge).

📌 Protocole recueil 24h : Jeter la 1re miction du matin du jour J → recueillir toutes les urines dans un bidon → inclure la 1re miction du lendemain matin → conserver à +4°C jusqu’à envoi.

💡 Le rapport Protéinurie/Créatininurie (P/C) sur échantillon unique (idéalement le matin) est le standard actuel (HAS, KDIGO 2024) pour s’affranchir du recueil des 24 heures.

🧮 Calculateur P/C & A/C

Protéinurie urinaire (mg/L) *

Créatininurie (mmol/L) *

Contexte clinique *

Albuminurie (mg/L) — Optionnel

Stade

Texte structuré pour le dossier médical

1Barrière glomérulaire de filtration

La filtration rénale est assurée par une barrière tri-composante hautement sélective :

Endothélium fenêtré des capillaires glomérulaires — filtre mécanique initial
Membrane basale glomérulaire (MBG), chargée électronégativement — repousse les protéines anioniques (albumine) par barrière de charge
Podocytes — cellules épithéliales reliées par des pédicelles ; leur intégrité conditionne la sélectivité de la filtration

◈ La lésion des podocytes (podocytopathie) est le mécanisme central des glomérulopathies primitives. La réabsorption tubulaire des protéines de faible PM est médiée par le complexe mégaline/cubiline (saturable).

2Les 4 mécanismes de la protéinurie

● Glomérulaire

Altération du filtre glomérulaire (podocytes / MBG)

Sélective : albumine dominante (> 80 %) → Lésions minimes.
Non sélective : toutes protéines → Lésions structurelles sévères.
Abondance : Souvent > 1 g/j, jusqu’au syndrome néphrotique.

● Tubulaire

Défaut de réabsorption proximale (mégaline/cubiline)

Passage de protéines de bas poids moléculaire (β2-microglobuline, lysozyme).
Causes : Médicaments néphrotoxiques, Syndrome de Fanconi, NIC.
Abondance : Modérée (< 2 g/j).

● Surcharge

Surproduction d’une protéine sanguine anormale

Dépassement des capacités tubulaires de réabsorption.
Causes : Chaînes légères (Myélome), Myoglobine (Rhabdomyolyse), Hémoglobine (Hémolyse).
⚠ Invisible à la bandelette urinaire standard.

● Fonctionnelle

Transitoire et réversible, sans lésion structurelle

Modifications hémodynamiques rénales (fièvre, effort intense, insuffisance cardiaque, hypothermie).
Abondance : Toujours < 1 g/j. Disparaît au repos.

3Protéinurie Orthostatique — Le Piège

⚠ Piège diagnostique classique : fréquente chez l’adolescent (prévalence 2–5 %). Entité bénigne à ne pas méconnaître.

Protéinurie présente le jour (debout) mais absente la nuit (décubitus). Fonction rénale strictement normale, pas d’HTA.

Diagnostic : Rapport P/C sur les urines du lever (décubitus) vs urines de fin de journée (orthostatisme).
Conduite : Rassurer. Surveillance annuelle. Aucun traitement, ni biopsie.

Première cause d’IRC terminale. Le dépistage se fait par le rapport Albuminurie/Créatininurie (ACR) annuel.

Stade A2 (3–30 mg/mmol) : Hyperfiltration et début de lésion.
Stade A3 (> 30 mg/mmol) : Déclin progressif du DFG.
Traitement : Contrôle strict TA/HbA1c + IEC/ARA2 + iSGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) hautement recommandés pour freiner la progression (études DAPA-CKD, CREDENCE).

Syndrome Néphrotique Lésions Minimes (LGM) : Enfant ++. Début brutal, protéinurie très sélective. Très corticosensible.
Glomérulosclérose Focale Segmentaire (GSFS) : Adulte/Ado. Non sélective, HTA fréquente. Corticorésistance possible.
Glomérulonéphrite Extramembraneuse (GEM) : Adulte > 50 ans. Recherche Ac anti-PLA2R. Attention au risque de thrombose de la veine rénale.
Néphropathie à IgA (Berger) : Homme jeune. Hématurie macroscopique per-infectieuse + protéinurie.

Néphropathie Lupique : Touche la femme jeune. Protéinurie + hématurie + Ac anti-ADN natif + baisse du C3/C4. Biopsie obligatoire (Classes I à VI).
Amylose AL ou AA : Protéinurie massive. Diagnostic par coloration Rouge Congo sur biopsie (glandes salivaires accessoires ou rein).
Infectieuses : Post-streptococcique, Hépatites B/C, VIH.

🚨 Bandelette urinaire NÉGATIVE car elle ne détecte pas ces protéines. Diagnostic par électrophorèse des protéines urinaires (EPU).

Myélome multiple : Chaînes légères d’immunoglobulines (Protéine de Bence-Jones). Toxicité tubulaire (rein myélomateux).
Rhabdomyolyse : Myoglobine libre suite à une destruction musculaire (CPK >> 10 000 UI/L). Urines « porto ».
Hémolyse intra-vasculaire : Hémoglobine libre (paludisme, crise drépanocytaire).

Orthostatique : Adolescent, bénigne. Recueil fractionné pour diagnostic.
Effort physique : Transitoire, réversible en 24–48h.
Fièvre : Protéinurie modérée, réversible après apyrexie.
Insuffisance cardiaque : Liée à l’hypoperfusion et à la congestion rénale.

≈Tableau synoptique des étiologies

Type	Mécanisme	Niveau	Signe clé
Glomérulaire primitive	Lésion podocytaire / MBG	Variable (modérée à massive)	Syndrome néphrotique possible
Glomérulaire secondaire	Atteinte systémique	Modérée à sévère	Maladie causale identifiable
Tubulaire	Défaut réabsorption	Modérée (< 2 g/j)	Protéines non-albumine, glycosurie
Surcharge	Surproduction protéique	Variable	Bandelette négative, EPU positive
Fonctionnelle	Hyperperfusion transitoire	Faible (< 1 g/j)	Facteur déclenchant identifiable
Orthostatique	Posturale, bénigne	Modérée	Adolescent, disparaît en décubitus

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Protéinurie et Grossesse (ISSHP 2022 / CNGOF 2023) Le DFG augmente de 50 % au 1er trimestre. Les seuils de tolérance rénale sont redéfinis.

1Seuils Diagnostiques

Le seuil pathologique de protéinurie est doublé pendant la grossesse par rapport à la population générale.

Rapport P/C : Pathologique si ≥ 30 mg/mmol (soit ≈ 300 mg/g).
Protéinurie des 24h : Pathologique si ≥ 300 mg/24h.
Note CNGOF 2023 : La BU à 1+ justifie la réalisation systématique d’un rapport P/C quantitatif.

2Diagnostic de la Prééclampsie (PE)

🚨 Prééclampsie = HTA gestationnelle (≥ 140/90 après 20 SA) + Protéinurie ≥ 300 mg/j (ou P/C ≥ 30 mg/mmol)

💡 Nouveauté ISSHP 2022 : La prééclampsie peut être diagnostiquée même sans protéinurie si l’HTA est associée à une dysfonction d’organe maternelle (thrombopénie, ASAT/ALAT > 2N, Créatinine > 90 μmol/L) ou à un RCIU sévère d’origine vasculaire.

Signes de sévérité (PE Sévère) justifiant une extraction :
HTA ≥ 160/110, HELLP syndrome, signes neurologiques (céphalées, phosphènes), oligurie, OAP, barre épigastrique.

3Marqueurs Angiogéniques (sFlt-1 / PlGF)

Utiles pour le diagnostic différentiel et l’exclusion de la prééclampsie à court terme.

Ratio < 38 : Valeur prédictive négative > 99 % pour écarter une PE dans la semaine qui suit.
Ratio > 85 (avant 34 SA) : Hautement prédictif de prééclampsie.

4Néphropathies Chroniques et Grossesse

Situation	Impact	Surveillance spécifique
Néphropathie diabétique	Risque RCIU, PE surajoutée, aggravation IRC	Rapport P/C mensuel, fond d’œil, TA bi-hebdo
Lupus (GN lupique)	Risque poussée, RCIU, perte fœtale	Bilan immunologique mensuel, P/C bi-mensuel
Néphropathie à IgA	Favorable si DFG > 60 et P < 1 g/j avant grossesse	Rapport P/C mensuel
Syndrome néphrotique	Risque thromboembolique élevé	Albumine sérique mensuelle, HBPM à discuter

ℹ Confirmer sur 2 mesures à ≥ 3 mois d’intervalle avant d’engager un bilan étiologique complet — sauf protéinurie abondante ou contexte clinique urgent.

1Algorithme de 1re intention

1

Confirmer et quantifier

Rapport P/C sur échantillon du matin (évite le piège orthostatique). Confirmer à 3 mois si < 3 g/j.

2

Éliminer un faux positif

ECBU systématique (l’infection ou l’hématurie urologique fausse la quantification).

3

Évaluer l’impact rénal

Créatininémie + estimation du DFG (CKD-EPI). Ionogramme (kaliémie). Uricémie.

4

Analyser le sédiment

Recherche de microhématurie. Présence de cylindres hématiques = Glomérulonéphrite aiguë.

5

Orienter (Électrophorèse des protéines urinaires)

EPU : différencie albumine (glomérulaire) / bas PM (tubulaire) / pic monoclonal (surcharge).

6

Bilan étiologique orienté

Glycémie + HbA1c · Bilan lipidique · NFS · Albumine sérique · AAN, C3/C4, anti-ADNn (lupus ?) · EPPS.

2Quand référer au Néphrologue ?

Protéinurie > 1 g/j persistante ou Rapport P/C > 100 mg/mmol.
Tableau de Syndrome Néphrotique (P > 3 g/j + Albumine sérique < 30 g/L).
Protéinurie associée à une hématurie microscopique glomérulaire (suspecte de maladie de Berger, Lupus, Vasculite).
Baisse inexpliquée du DFG < 60 mL/min.
Suspicion de myélome (pic à l’EPU).

3Principes thérapeutiques généraux

Le traitement dépend de la cause, mais la stratégie néphroprotectrice et antiprotéinurique de base inclut :

Contrôle tensionnel : Cible < 130/80 mmHg.
Blocage du SRAA : IEC ou ARA2 en 1re ligne (contre-indiqués en grossesse). Cible : baisse de 50 % de la protéinurie.
Inhibiteurs SGLT-2 : Dapagliflozine/Empagliflozine. Indiqués si DFG > 20 mL/min (sauf diabète type 1 et polykystose). Hors grossesse.
Régime : Restriction sodée (< 6 g/j) et apports protéiques normaux (0,8 à 1 g/kg/j).